Diabete in gravidanza
Articolo gentilmente concesso dal Dott.
Mario Manunta, Specialista in Medicina Interna. Diabetologia. Resp. U.O. di Diabetologia Casa di Cure Triolo-Zancla, Palermo
http://www.medicitalia.it/mario.manunta
Il diabete gestazionale (GDM) è una condizione definita come “intolleranza ai carboidrati di grado e severità variabile, con un inizio o primo riscontro durante la gravidanza”. Pertanto la stessa definizione non esclude che questo disordine metabolico sia preesistente alla gravidanza stessa.
Circa il 90%, di tutte le forme di diabete riscontrate in gravidanza è rappresentato dal GDM e in considerazione della sua potenziale pericolosità sia per la madre che per il feto, va ricercato tra la 24° e la 28° settimana di gestazione in tutte quelle donne che presentano un rischio, classificato in “alto” e “basso”. (Tab. 1)
| SOGGETTI A BASSO RISCHIO |
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| SOGGETTI AD ALTO RISCHIO |
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| Tab.1 |
Nelle donne ad alto rischio, lo screening andrà anticipato il prima possibile.
La cattiva utilizzazione dei carboidrati (CHO) e’ responsabile dei valori glicemici alterati durante la gestazione. Tale condizione è dovuta ad un’elevata produzione di ormoni gonadici e placentari, che in alcune donne determinano un aumento della resistenza periferica all’insulina; ciò si traduce in un alterato “incontro” tra l’ormone insulina ed il suo recettore specifico, interferendo nel trasporto o nel metabolismo del glucosio nei tessuti bersaglio.
Oggi lo screening e la diagnosi precoce, oltre allo stretto monitoraggio della gestante, hanno ridotto la frequenza della morbilità materna e fetale.
La diagnosi di GDM è basata sul test da carico orale di glucosio, che tuttavia ancora oggi risente di una scarsa riproducibilità dovuta ad una carente standardizzazione. Per questo motivo le Società Scientifiche hanno prodotto delle raccomandazioni di consenso per la corretta esecuzione dello stesso.
Sarà il diabetologo esperto in Diabete Gravidico a scegliere, di concerto con il ginecologo, se effettuare il test secondo un algoritmo che prevede una tappa unica oppure un percorso diagnostico a due tappe.
Il percorso a due tappe prevede un minicarico orale di glucosio con 50 g denominato O.G.C.T. (Oral Glucose Challange Test) e in caso di positività della prova (valore glicemico ad 1 ora di 140 mg/dl), si procederà con la seconda tappa che prevede la somministrazione di un secondo carico orale di glucosio da 100 g. denominato O.G.T.T. (Oral Glucose Tolerance Test) e determinazione della glicemia alla 1a, 2a, e 3a ora. I valori diagnostici per questa prova sono riportati in Tab. 2.
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OGCT Glucosio 50 g per os |
OGTT (Carpenter & Coustant) Glucosio 100 g per os |
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| Digiuno |
140 mg/dl |
95 mg/dl |
| 1° ora |
180 mg/dl |
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| 2° ora |
155 mg/dl |
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| 3° ora |
140 mg/dl |
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| I valori di glicemia sono su plasma venoso.L’OGTT è considerata positiva se due o più valori glicemici risultano essere pari o superiori ai limiti indicati.
Tab. 2 |
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I vigenti protocolli per la diagnosi di questa condizione verranno modificati grazie ai dati definitivi dell’HAPO Study (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Questi definiranno criteri univoci di diagnosi ottenuti mediante un unico O.G.T.T. a due ore con un carico orale di glucosio di 75 g. Questa procedura unica servirà a svelare una condizione di diabete nella popolazione generale come in quella speciale della donna in gravidanza.
Una volta diagnosticato il GDM, il monitoraggio, come suggerito dal Gruppo di Studio SID Diabete e Gravidanza, dovrebbe avvenire tramite glucometro per la determinazione domiciliare con le modalità riportate in Tab. 3.
| GLICEMIA CAPILLARE | |
| Glicemia a digiuno e pre-prandiale | 90 mg/dl |
| Glicemia 1 ora dopo i pasti | 130 mg/dl |
| Glicemia 2 ore dopo i pasti | 120 mg/dl |
| Tab. 3 | |
Le strategie terapeutiche per il mantenimento di valori glicemici corretti prevedono in primo luogo la prescrizione di una Terapia Medica Nutrizionale (TMN) che sia quanto più possibile personalizzata, e che tenga conto del B.M.I.(indice di massa corporea) pregestazionale e dello stile di vita della futura mamma. Tale terapia dovrebbe fornire un apporto nutrizionale e calorico che consenta un fisiologico incremento ponderale (compreso tra gli 11.5 e i 16 Kg nelle donne normopeso), in cui l’apporto calorico potrà essere incrementato di 350 Kcal/die nel secondo trimestre e di 450 Kcal/die nel terzo. L’incremento ponderale deve essere limitato a 7 Kg nelle donne obese, mentre deve essere consentito un incremento fino a 18 kg in quelle sottopeso. Le restrizioni caloriche dovranno essere monitorate con la determinazione della chetonuria tramite gli appositi sticks, e non dovranno mai essere tali da scendere al di sotto delle 1500-1800 Kcal/die.
La dieta dovrà essere varia, prevedere il 45-55% di carboidrati complessi, il 20% di proteine e il 30-35% di grassi per quanto possibile polinsaturi.
Lo schema nutrizionale dovrà essere suddiviso in sei pasti e quindi prevedere colazione, pranzo e cena più due spuntini fra i pasti principali e 1 serale, prima di coricarsi, al fine di ridurre la variabilità glicemica e prevenire la comparsa di chetonuria determinata dal digiuno protratto. I supplementi di acido folico sono uguali a quelli comunemente usati in gravidanza a prescindere dalla presenza o meno di GDM.
La terapia farmacologica del GDM prevede l’esclusivo uso di insulina non esistendo dati sufficienti riguardanti l’uso in sicurezza degli ipoglicemizzanti orali.
L’insulina che prevede nella scheda tecnica l’utilizzo in corso di Diabete Gravidico è l’analogo rapido Aspart, mentre per Lyspro esistono le evidenze di due studi retrospettivi. La prescrizione degli analoghi basali (Glargine e Detemir) è ancora off-label per quanto siano largamente utilizzati.
Bibliografia
Diabete Italia
Standard italiani per la cura del diabete mellito. http://www.diabeteitalia.it/cura.php
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 29, Supplement 1, January 2006 S43
American Diabetes Association..
Consensus statement. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007; 30: 753-9
SID Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza.
Diabete gestazionale: aspetti critici dello screening e della diagnosi. Il Diabete, Dicembre 2000
A. La Polla, P. Andreani.
Il carico orale di glucosio: cosa può dire il laboratorio. RIMel/IJLaM 2007; 3 (Suppl.)
HAPO Study Cooperative Research Group.
The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study. Int J Gynecol Obstet 2002; 78: 69-77
Gruppo di Studio Intersocietario SIBioC-SIMeL Diabete Mellito.
Raccomandazioni per l’esecuzione della Curva Standard da Carico Orale di Glucosio (OGTT) per la diagnosi di Diabete Mellito RIMeL/IJLaM 2006; 2:331-4.
Scritto il 30 gennaio, 2010
