Dispareunia e vaginismo
La dispareunia, ossia il dolore sessuale femminile, e’ una patologia di cui ne soffre il 15% delle donne in età fertile e circa il 44% di quelle in menopausa. In base a recenti studi occorrono circa 6/7 anni prima di arrivare ad una diagnosi. In questo articolo verranno analizzate le cause, la sintomatologia con relativa diagnosi e terapia sia della dispareunia che del vaginismo.
Dispareunia
La dispareunia e’ la presenza di dolore che compare durante il rapporto sessuale, senza contrazione vulvare, da distinguere dal vaginismo, dove il rapporto sessuale e’ impossibile.
Spesso il problema di “sentire dolore” e quindi di non aver desiderio di rapporti sessuali da parte della donna non sempre viene riferita al ginecologo, ma la problematica investe il medico di medicina generale, lo psicologo o il sessuologo. 
Diagnosi
Per arrivare ad una corretta diagnosi e’ importante eseguire un’attenta anamnesi.
Talora alcuni sintomi si manifestano già in età infantile (come la stipsi cronica o i disturbi minzionali), vi puo’ essere difficoltà ad inserire il tampone interno in occasione della mestruazione, talora dovuta ad ipertono muscolare o ad un imene stretto o rigido.
La dispareunia puo’ essere permanente, ossia manifestarsi in occasione di tutti i rapporti sessuali, ovvero occasionale, manifestandosi solo in alcune posizioni o periodi del ciclo o variando partner.
Puo’ essere superficiale (dolore localizzato all’ingresso della vagina), profondo (localizzato sul fondo vaginale), totale (interessando l’intera vagina).
La dispareunia puo’ essere primaria, quando compare con il primo rapporto sessuale, o secondaria, se si manifesta dopo un particolare rapporto sessuale o circostanza.
Puo’ essere inoltre improvvisa, quando si manifesta all’inizio del coito e scompare alla fine, o ritardata, quando si manifesta dopo il rapporto sessuale.
E’ molto importante l’esame clinico che dovrà essere il piu’ accurato possibile nei vari distretti dell’apparato genitale femminile.
Vulva: eventuale ipoplasia o lacerazioni
Perineo: eventuali cicatrici perineali doloranti
Vagina: episiorrafia, ossia la sutura dell’episiotomia, puo’ risultare dolorosa determinando un restringimento dell’introito vaginale e bisognerà verificare eventuali infezioni pregresse della stessa. Eventuali infezioni andranno diagnosticate tramite paptest o tampone vaginale.
Collo dell’utero: evidenziare l’eventuale ipertrofia o la presenza di cicatrici post-partum.
Se dislocato in modo anomalo, verificare se vi sia una condizione di retroversione uterina fissa e dolorosa.
E’ importante valutare la mobilità del collo dell’utero e se questa manovra evochi dolore simile a quello che si verifica durante il rapporto. In caso di positività bisognerà sospettare una causa organica della dispareunia.
Utero e annessi: con la palpazione bimanuale si preciseranno le caratteristiche relative a volume, consistenza e mobilità.
Le cause
Le cause possono essere organiche o psicogene.
Cause organiche
All’inizio dell’attività sessuale puo’ esservi stata una deflorazione complicata o eccessivamente dolorosa con propagazione alla vagina, piccole labbra e/o successiva infezione.
Vi puo’ essere la presenza di un diaframma vaginale (anomalia anatomica) che rende l’introito eccessivamente stretto.
Durante il periodo fertile si possono verificare fenomeni infiammatori (vaginiti da Candida, Trichomonas o altri germi) che determinano successiva difficoltà a riprendere i normali rapporti sessuali. In questo caso la dispareunia e’ di solito superficiale e totale.
Se vi e’ un interessamento delle strutture legamentose interne, di solito di natura ostetrica post-partum, il dolore risulterà profondo e permanente.
L’endometriosi pelvica determina dispareunia associata a dismenorrea tipica della sindrome.
La distrofia ovarica macropolicistica, con aumento del volume ovarico, puo’ determinare una dispareunia profonda.
La dispareunia post-partum puo’ essere conseguenza di cicatrici e stenosi vulvare dovute a sutura dell’episiotomia.
In menopausa la causa piu’ frequente di dispareunia e’ l’atrofia della mucosa vulvovaginale per carenza di estrogeni.
Cause psicogene
Le cause psicogene molto spesso sono simili a quelle che si verificano in caso di vaginismo
Vaginismo
E’ rappresentato da una contrazione involontaria dei muscoli elevatore dell’ano e perineali (bulbo-cavernoso) che rendono impossibile la penetrazione.
Il vaginismo puo’ essere primario, ossia non e’ riconducibile a nessuna causa, o secondario rispetto a cause di natura ostetrica post-partum, chirurgiche o infettive.
Il vaginismo primario e’ quello piu’ frequente. Eliminando le cause organiche (imene stretto, diaframma vaginale, agenesia vaginale) ed infettive, la componente psicologica in questo caso e’ la piu’ importante.
Alla base vi possono essere reazioni fobiche e conflitti ansiosi relativamente al rapporto sessuale, ostilità verso un partner in particolare o verso l’uomo in generale ovvero verso la sessualità.
Vi puo’ essere paura ed ansia legata al rapporto sessuale. In alcuni casi si dovrà indagare se vi sono state aggressioni reali o fantasticate, comportamenti educativi materni o familiari che possano aver condizionato la paziente. Spesso vi e’ una completa assenza di conoscenza del proprio apparato genitale e della propria fisiologia.
Terapia
La terapia della dispareunia e del vaginismo spesso coincide e verrà schematicamente riassunta per entrambe.
Nei casi di alterazioni organiche si ricorrerà a tecniche chirurgiche di correzione.
Nei casi di natura infettiva si tenterà una terapia medica mirante a curare l’infezione che ha scatenato la sintomatologia.
Per l’endometriosi o la distrofia ovarica macropolicistica, la terapia sarà quella relativa alla patologia associata.
In menopausa, la terapia sostitutiva o la somministrazione locale di prodotti contenenti estrogeni potrà alleviare la sintomatologia.
Piu’ complessa diventa la terapia psicologica, laddove le cause di dispareunia e vaginismo siano di tipo psichico.
L’obiettivo e’ quello di riconquistare il controllo dei muscoli perivaginali con esercizi di rilassamento muscolare. Puo’ essere utile la dimostrazione con esame fisico dell’esistenza di una contrattura e della sua involontarietà che dimostri l’assenza di cause organiche e quindi l’intervento di fattori psicologici.
Si cercherà di portare la paziente a conoscere il proprio corpo ed apparato genitale con l’introduzione delle dita o di dilatatori vaginali. Successivamente si potrà ammettere il partner e tentare da parte di quest’ultimo una penetrazione prima con le dita poi con il pene.
L’intervento dello psicologo sarà destinato ai casi piu’ complicati in cui la componente psicologica e’ determinante.
Alcuni consigli pratici per chi soffre di questi disturbi: preferire la gonna rispetto ai pantaloni attillati, indossare biancheria intima in cotone, evitare detergenti aggressivi o profumati; in caso di “vulvodinia”, ossia dolore cronico in regione vulvare, evitare esercizi fisici che comportano uno sfregamento delle parti intime (ad esempio l’andare molto spesso in bicicletta).
Scritto il 19 aprile, 2010
