10 pratiche da evitare in ostetricia e ginecologia (“choosing wisely”)
Esattamente due anni dopo avere emanato la sua prima “Top 5 list”, la statunitense Society for maternal-fetal medicine ha pubblicato – pochi mesi fa – un secondo elenco di “10 pratiche che medici e pazienti dovrebbero rimettere in discussione” in quanto inutili, costose e a volte dannose. Si tratta di un’attività – quella della stesura delle Top list – che molte società scientifiche americane svolgono avendo aderito all’iniziativa “Choosing wisely”, varata nel 2012 dalla Fondazione Abim (American board of internal medicine) proprio allo scopo di individuare le principali procedure inappropriate in ogni settore medico-chirurgico.
Queste le 10 raccomandazioni aggiuntive della società Usa di medicina materno-fetale:
1) Non eseguire di routine lo screening della lunghezza cervicale per la valutazione del rischio di nascita pretermine in donne asintomatiche prima di 16 settimane di gestazione oppure oltre le 24 settimane. La capacità predittiva della misura della lunghezza della cervice uterina prima di 16 settimane di gestazione per la valutazione del rischio di nascita pretermine è limitata. Deve essere eseguita, quando indicato, tra le 16 e le 24 settimane di gestazione. Lo screening routinario della lunghezza cervicale per la valutazione del rischio di nascita pretermine in donne asintomatiche oltre le 24 settimane di gestazione non ha dato dimostrazione di essere efficace.
2) Non eseguire test prenatali in donne con diagnosi di diabete gestazionale che sono ben controllate con la sola dieta e senza altre indicazioni per test. Il monitoraggio dei livelli di glucosio e il mantenimento di un adeguato controllo glicemico sono di primaria importanza per ridurre gli esiti avversi del diabete gestazionale, tra i quali la morte in utero. Se le modifiche nutrizionali e il monitoraggio del glucosio da soli controllano lo stato glicemico materno così che la terapia farmacologica non sia richiesta, il rischio di morte in utero dovuta a insufficienza uteroplacentare non è aumentata. Pertanto, l’uso di routine di test prenatali – per esempio il profilo biofisico (Bpp) o il nonstress test (Nst) – in assenza di altri comorbilità non è indicato.
3) Non inserire le donne, neppure quelle ad alto rischio, su un programma di restrizione di attività per prevenire le nascite pretermine. Non ci sono studi che documentano un miglioramento dei risultati nelle donne a rischio di parto pretermine sottoposte a restrizione di attività, compreso il riposo a letto. Ci sono diversi studi che documentano gli effetti indesiderati di una restrizione dell’attività di routine sulla madre e sulla famiglia, inclusi effetti psicosociali negativi.
4) Non richiedere lo screening per aneuploidia nel siero dopo che lo screening per aneuploidia cfDna è già stato eseguito. La biochimica del siero e il Dna libero cellulare (cfDna) sono entrambi test di screening per aneuploidie fetali. Quando sono stati riportati risultati a basso rischio su uno dei due test, ha un limitato valore clinico eseguire anche l’altro screening. Mentre lo screening del siero può identificare alcune aneuploidie non rilevate dal cfDna, la sua resa è troppo bassa per giustificarne l’esecuzione se è già stato effettuato lo screening cfDna.
5) Non eseguire studi sierologici materni per citomegalovirus (Cmv) e toxoplasma come parte di indagini di laboratorio prenatali di routine. Lo screening sierologico di routine delle donne in gravidanza per Cmv e toxoplasmosi non è raccomandato a causa dello scarso valore predittivo di questi test e del danno potenziale causato da risultati falsi positivi. Lo screening sierologico durante la gravidanza per entrambe le malattie dovrebbe essere riservato alle situazioni in cui vi è sospetto clinico o ecografico di infezione materna o fetale.
6) Evitare il ricorso alla chirurgia laparoscopica robot-assistita per malattia ginecologica benigna; quando è possibile utilizzare un approccio laparoscopico tradizionale o per via vaginale. Le tecniche laparoscopiche robot-assistite e quelle convenzionali sono paragonabili in termini di outcome perioperatori, complicanze intraoperatorie, durata della degenza e tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, le prove dimostrano che la chirurgia laparoscopica robot-assistita ha tempi di intervento simili o più lunghi e costi associati maggiori. Pertanto, i limitati dati disponibili non mostrano alcun vantaggio dalla chirurgia robotica per le pazienti con malattia ginecologica benigna.
7) Non eseguire ecografie prenatali per scopi non medici: per esempio, solo per creare video o fotografie ricordo. Le ecografie prenatali sono parte integrante della cura prenatale di una donna. Mentre l’ecografia ostetrica ha un eccellente livello di sicurezza, la Food and drug administration considera lo scatto di immagini ricordo come un uso non approvato di un dispositivo medico. Anche l’American institute of ultrasound in medicine è contrario all’uso non medico degli ultrasuoni per scopi di intrattenimento. Le immagini ricordo ecografiche non sono test medici e non devono sostituirsi a un’ecografia eseguita per scopi clinici.
8) Non trasfondere di routine pazienti ospedalizzate stabili e asintomatiche con un livello di emoglobina superiore a 7-8 grammi. Molteplici fattori devono essere considerati nelle decisioni trasfusionali, tra cui lo stato della paziente e la capacità di trasporto di ossigeno. Non devono essere utilizzate soglie arbitrarie di emoglobina o ematocrito come unico criterio per le trasfusioni di globuli rossi concentrati.
9) Non eseguire un’ecografia pelvica in donne a rischio intermedio per lo screening del cancro ovarico. Anche se il tasso di mortalità associato al cancro ovarico è alto, la malattia si verifica di rado nella popolazione generale, con bassi valori di incidenza. Di conseguenza il valore predittivo positivo di uno screening per il cancro ovarico è basso e la maggior parte delle donne con un risultato positivo al test di screening avrà un risultato falso-positivo. Uno screening annuale con ecografia transvaginale non riduce il numero dei decessi per cancro ovarico.
10) Non consigliare di routine una restrizione dell’attività o il riposo a letto durante la gravidanza per qualsiasi indicazione. Questi provvedimenti sono stati comunemente raccomandati per una varietà di condizioni in gravidanza, tra cui gestazione multipla, restrizione della crescita intrauterina, parto pretermine, rottura prematura delle membrane, sanguinamento vaginale e disturbi ipertensivi in ??gravidanza. Tuttavia, le informazioni a oggi disponibili non mostrano un miglioramento degli esiti alla nascita con il ricorso al riposo a letto o alla limitazione dell’attività, ma mostrano un aumento della perdita del condizionamento muscolare e della malattia tromboembolica.(da Doctor 33)
Scritto il 29 agosto, 2016
